کلستریدیوم دیفیسیل

کلستریدیوم دیفیسیل (که معمولاً C. difficile یا C. diff نامیده می شود) نوعی باکتری است که با اسهال ناشی از مصرف آنتی بیوتیک همراه است. تست C. difficile و تست سم C. difficile حضور این باکتری ها، ژن های مرتبط با تولید سم و/یا سموم تولید شده توسط آنها را شناسایی می کند.

Clostridium difficile اخیراً طبقه‌بندی و به Clostridioides difficile تغییر نام داده است، اما از آنجایی که بسیاری از افراد هنوز از نام قبلی استفاده می‌کنند، برای اهداف این مقاله از آن استفاده خواهد شد.

1. difficile ممکن است به عنوان بخشی از فلور باکتریایی طبیعی در دستگاه گوارش تا ۶۵ درصد از نوزادان سالم و ۳ درصد از بزرگسالان سالم وجود داشته باشد. گاهی اوقات، زمانی که از آنتی بیوتیک های طیف وسیع برای درمان سایر عفونت ها استفاده می شود، معمولاً برای یک دوره طولانی، تعادل فلور طبیعی در دستگاه گوارش مختل می شود. فلور باکتریایی نرمال که به آنتی بیوتیک حساس هستند از دستگاه گوارش حذف می شوند، در حالی که C. difficile که به آنتی بیوتیک مقاوم هستند باقی می مانند و شروع به رشد بیش از حد می کنند یا انواع (سویه های) جدید C. difficile به دست می آیند.
2. difficile معمولاً دو سم تولید می کند: سم A و سم B. ترکیب حاصل از کاهش فلور طبیعی، رشد بیش از حد C. difficile و تولید سم می تواند به پوشش قسمت پایینی دستگاه گوارش (کولون، روده) و سرب آسیب برساند. به التهاب شدید روده بزرگ و اسهال طولانی مدت. بافت مرده، فیبرین و گلبول‌های سفید متعدد می‌توانند پوششی را روی سطح روده ملتهب تشکیل دهند (یک غشای کاذب)، وضعیتی که به آن کولیت کاذب غشایی گفته می‌شود.

کلستریدیوم دیفیسیل چیست

عفونت C. difficile شایع ترین علت اسهال در افرادی است که در حین بستری شدن در بیمارستان دچار علائم اسهال می شوند. سم C. difficile در مدفوع ۲۰ تا ۳۰ درصد از افراد مبتلا به اسهال مرتبط با آنتی بیوتیک و بیش از ۹۵ درصد از افراد مبتلا به کولیت غشایی کاذب شناسایی می شود. در حالی که این ارگانیسم اغلب توسط نوزادان حمل می شود، معمولاً در این جمعیت باعث اسهال نمی شود.

خطر ابتلا به علائم با افزایش سن افزایش می‌یابد و در افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، بیماری‌های حاد یا مزمن کولون دارند، قبلاً تحت تأثیر C. difficile قرار گرفته‌اند یا افرادی که اخیراً جراحی‌های گوارشی یا شیمی‌درمانی داشته‌اند، افزایش می‌یابد. اسهال مرتبط با C. difficile معمولا در افرادی که چندین روز آنتی بیوتیک مصرف کرده اند رخ می دهد، اما می تواند چندین هفته پس از اتمام درمان نیز رخ دهد.

بیماری مرتبط با C. difficile طیفی از بیماری است که از اسهال خفیف تا کولیت شدیدتر یا مگاکولون سمی یا سوراخ شدن روده را شامل می شود که می تواند منجر به سپسیس و مرگ شود. علائم و نشانه ها ممکن است شامل مدفوع شل مکرر، درد و گرفتگی شکم، حالت تهوع، تب، کم آبی بدن، خستگی و تعداد بالای گلبول های سفید خون (لکوسیتوز) باشد. درمان معمولاً شامل قطع استفاده از آنتی بیوتیک اصلی و تجویز آنتی بیوتیک خوراکی خاص با هدف C. difficile است. اکثر افراد با استعمار مجدد فلور باکتریایی طبیعی در دستگاه گوارش بهبود می یابند، اما حدود ۱۲ تا ۲۴ درصد از مبتلایان ممکن است در عرض دو ماه یک دوره دوم را تجربه کنند.

آزمایش کلستریدیوم دیفیسیل

آزمایش هایی برای تشخیص کلستریدیوم دیفیسیل (C. difficile یا به اختصار C. diff)، ژن های مرتبط با تولید سم و سموم آن برای کمک به تشخیص اسهال و سایر شرایط و عوارض ناشی از C. difficile تولید کننده سم استفاده می شود. علل عفونی و غیر عفونی بسیاری برای اسهال حاد و مزمن وجود دارد و ممکن است از این آزمایش برای تعیین علت استفاده شود.

تعدادی آزمایش برای تشخیص C. difficile و تعیین اینکه آیا سویه موجود سم تولید می کند وجود دارد.

انجمن اپیدمیولوژی مراقبت های بهداشتی آمریکا (SHEA) و انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA) دستورالعمل ۲۰۱۷ و راهنمای کالج آمریکایی گوارش (ACG) در سال ۲۰۱۳ هر دو استفاده از فرآیند آزمایش یک مرحله ای یا چند مرحله ای را پیشنهاد کرده اند. فرآیند یک مرحله ای شامل:

آزمایش ژن سم C. difficile – این آزمایش برای ژن های سم با استفاده از آزمایش های تقویت اسید نوکلئیک (NAAT) که معمولاً یک روش PCR است. این آزمایش ها روش های سریع و بسیار حساسی برای تایید وجود ژن سم C. difficile هستند. همه آزمایشگاه‌ها توانایی انجام این آزمایش‌های مولکولی را ندارند، اما اخیراً بسیار گسترده‌تر شده‌اند. مثبت کاذب با این روش را می توان تنها با آزمایش آن دسته از افرادی که علامت دار هستند و احتمال ابتلا به عفونت C. difficile را دارند، به حداقل رساند.

فرآیند چند مرحله ای تست کلستریدیوم دیفیسیل

با استفاده از آزمایش آنتی ژن C. difficile به نام گلوتامات دهیدروژناز (GDH) یک غربالگری اولیه روی نمونه های مدفوع انجام دهید. این آزمایش آنتی ژنی را شناسایی می کند که در مقادیر بالایی توسط C. difficile تولید می شود، هم سویه های سمی و هم سویه های غیر تولید کننده سم. در نظر گرفته می شود که بسیار حساس است، اما برای C. difficile تولید کننده سم خیلی خاص نیست. این آزمایش نشان می‌دهد که آیا C. difficile وجود دارد یا خیر، اما نه اینکه باکتری در حال تولید سموم باشد.

نتایج غربالگری مثبت را با آزمایش برای تایید و تشخیص وجود سموم دنبال کنید:

سموم، توسط تست های ایمونواسی آنزیمی (EIA). این تست ها سریع هستند اما حساسیت کمتری دارند.

در برخی از آزمایشگاه ها، مثبت بودن تست GDH با تست EIA سم منفی منجر به NAAT می شود.

به‌عنوان یک فرآیند چند مرحله‌ای جایگزین، SHEA/IDSA فهرستی را انجام می‌دهد که آزمایش ژن سم NAAT و سپس آزمایش سم را انجام می‌دهد (به جای آزمایش NAAT به تنهایی).

آزمایشات دیگری که گاهی اوقات ممکن است برای تشخیص C. difficile انجام شود عبارتند از:

پانل های پاتوژن دستگاه گوارش (GI) – این پانل ها به طور همزمان برای آزمایش وجود چندین ویروس (بیماری زا) بیماری زا، باکتری و/یا انگل در نمونه مدفوع و کمک به تشخیص عفونت دستگاه گوارش (دستگاه گوارش) استفاده می شود. از آنجایی که علل زیادی برای عفونت دستگاه گوارش وجود دارد، از جمله C. difficile، پانل پاتوژن دستگاه گوارش ممکن است همراه با آزمایشات دیگر، مانند کشت مدفوع یا آزمایش تخمک و انگل (O&P)، برای کمک به تشخیص استفاده شود.

تست سمیت سلولی یک کشت بافتی برای تشخیص سم C. difficile است. این آزمایشی است که به دنبال اثرات سیتوتوکسین (سمیت سلولی) بر روی سلول های انسانی رشد یافته در کشت است. این یک روش حساس برای تشخیص سم است، اما برای دریافت نتیجه آزمایش به ۲۴ تا ۴۸ ساعت زمان نیاز است. به ندرت در آزمایشگاه های میکروبیولوژی بالینی انجام می شود.

کشت مدفوع سمی، که نیاز به رشد باکتری در یک کشت و مرحله دوم برای تشخیص وجود سموم دارد، یک آزمایش بسیار حساس برای C. difficile است. هنوز به عنوان استاندارد طلا در نظر گرفته می شود. با این حال، ممکن است ۲ تا ۳ روز طول بکشد تا نتیجه حاصل شود. به ندرت در آزمایشگاه های میکروبیولوژی بالینی انجام می شود

تست کلستریدیوم دیفیسیل چه زمانی انجام داده می شود؟

زمانی که فردی که بیش از سه روز در بیمارستان بستری شده است، مدفوع آبکی مکرر، درد شکم، تب و/یا حالت تهوع در طول یا بعد از یک دوره آنتی بیوتیک یا به دنبال جراحی اخیر دستگاه گوارش داشته باشد، ممکن است تجویز شود. زمانی که فردی این علائم را طی ۶ تا ۸ هفته پس از مصرف آنتی‌بیوتیک، چندین روز پس از شیمی‌درمانی، یا زمانی که فردی دارای یک اختلال مزمن دستگاه گوارش است که پزشک مشکوک به بدتر شدن آن با عفونت C. difficile است، برای بیماران سرپایی تجویز می‌شود. در صورتی که هیچ علت عفونی یا غیر عفونی دیگری شناسایی نشده باشد، ممکن است برای کمک به تشخیص علت اسهال، آزمایش‌هایی برای C. difficile تجویز شود.

هنگامی که فردی که برای اسهال یا کولیت مرتبط با آنتی بیوتیک تحت درمان قرار می گیرد، عود می کند و علائم دوباره بروز می کند، ممکن است آزمایش C. difficile برای تأیید وجود سم تجویز شود. آزمایش نباید برای نظارت بر اثربخشی درمان یا برای کسانی که بدون علامت هستند تجویز شود. کاهش علائم (اسهال متوقف می شود و مدفوع تشکیل می شود) نشان دهنده درمان عفونت است. تکرار آزمایش برای C. difficile پس از نتیجه مثبت توصیه نمی شود و اطلاعات بالینی مفیدی ارائه نمی دهد. تست‌های مولکولی ممکن است تا هفته‌ها پس از درمان و بدون علامت بودن فرد مثبت باقی بمانند.

نتیجه تست کلستریدیوم دیفیسیل چه چیزی را نشان می دهد؟

اگر آزمایشات برای ژن سم C. difficile و سم C. difficile مثبت باشد، احتمالاً اسهال و علائم مربوط به آن به دلیل وجود C. difficile تولید کننده سم است.

نتیجه مثبت برای باکتری C. difficile یا آنتی ژن C. difficile (GDH) اما نتیجه منفی سم C. difficile به این معنی است که باکتری در دستگاه گوارش وجود دارد اما سطح قابل تشخیصی از سم تولید نمی کند.

نتیجه آزمایش منفی برای ژن سم C. difficile احتمالاً نشان می دهد که اسهال فرد و علائم مربوط به آن به دلیل C. difficile تولید کننده سم نیست.

نتایج آزمایش منفی برای باکتری و سم ممکن است به این معنی باشد که اسهال و سایر علائم ناشی از چیزی غیر از C. difficile است. از آنجایی که سم در دمای اتاق ظرف دو ساعت تجزیه می شود، نتیجه منفی نیز ممکن است نشان دهد که نمونه به سرعت حمل، ذخیره یا پردازش نشده است. اگر این نگرانی وجود داشته باشد که نمونه مدفوع به درستی جمع آوری و پردازش نشده است، نمونه دوم ممکن است پس از بحث با آزمایشگاه برای آزمایش ارسال شود.

آیا چیز دیگری هست که باید بدانم؟

اگر فردی نتایج آزمایش C. difficile مثبت داشته باشد، پزشک معمولاً هرگونه آنتی بیوتیکی را که فرد مصرف می کند قطع می کند و درمان مناسب آنتی بیوتیک خوراکی مانند وانکومایسین یا فیداکسومایسین را برای از بین بردن باکتری C. difficile تجویز می کند. اخیراً پیوند به اصطلاح مدفوع به عنوان یک درمان مؤثر برای افراد مبتلا به عفونت های مکرر C. difficile مورد بررسی قرار گرفته است.

برای تشخیص کولیت C. difficile می توان از روش آندوسکوپی استفاده کرد. یک متخصص (متخصص گوارش) می تواند کولون را معاینه کند و هر ضایعات شبه غشایی مشخصه را که ممکن است وجود داشته باشد بیوپسی کند.

چه چیز دیگری می تواند باعث اسهال شود؟

اسهال می تواند در اثر تعدادی از عفونت ها و شرایط دیگر ایجاد شود. ممکن است به دلیل عفونت باکتریایی بیماریزا (که معمولاً توسط سالمونلا، شیگلا، کمپیلوباکتر یا اشریشیا کلی ایجاد می شود)، عفونت ویروسی، عفونت انگلی، عدم تحمل غذایی، برخی داروها، اختلالات مزمن روده مانند سندرم روده تحریک پذیر (IBS) یا اختلالات سوء جذب (مانند بیماری سلیاک). اسهال همچنین ممکن است ناشی از استرس های روانی باشد یا بدتر شود.

چرا نمونه مدفوع باید تازه باشد؟

برای آزمایش سم کلستریدیوم دیفیسیل، نمونه باید تازه باشد، زیرا سم در عرض یک تا دو ساعت تجزیه می شود و ممکن است منجر به آزمایش منفی کاذب شود.

وقتی اسهال ناشی از C. difficile دارم، چرا نباید یک داروی ضد اسهال بدون نسخه مصرف کنم؟

داروهای ضد اسهال می توانند عبور مدفوع از دستگاه گوارش را کاهش دهند، مدت زمانی که روده بزرگ در معرض سم قرار می گیرد و آسیب بافتی و التهاب را افزایش می دهد.

پس از ابتلا به عفونت C. difficile، آیا می توانم دوباره آلوده شوم؟

بله، اگر علائم در مدت کوتاهی پس از عفونت اولیه دوباره ظاهر شوند، به طور کلی یک مورد عود رشد بیش از حد و تولید سم توسط همان سویه است تا عفونت با یک سویه جدید. این به این دلیل اتفاق می‌افتد که فلور باکتریایی طبیعی هنوز دستگاه گوارش را مجدداً کلونیزه نکرده است. فردی که مبتلا به اسهال C. difficile بوده است نیز ممکن است با دوره های بعدی آنتی بیوتیک در معرض خطر ابتلا به عفونت جدید باشد.

آیا برخی از آنتی بیوتیک ها بیشتر باعث اسهال ناشی از آنتی بیوتیک می شوند؟

تقریباً هر آنتی بیوتیکی ممکن است منجر به اسهال شود زیرا داروها جمعیت طبیعی باکتری های خوب روده را تغییر می دهند. آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، که بسیاری از انواع مختلف باکتری ها را از بین می برند، به احتمال زیاد فلور طبیعی روده را از بین می برند و به C. difficile اجازه رشد بیش از حد و تولید سم را می دهند.